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Versicherungsrecht

[12.02.2019] Versicherer muss nachvollziehbare Begründung für Verweigerung von Zahlungen aus Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung angeben

Unterschiedliche Bewertungen des unveränderten Gesundheits­zu­standes durch Gutachter geben Versicherer kein Recht zur Leistungs­ein­stellung

Das Oberlandesgericht Celle hat noch einmal betont, dass ein Versicherer eine nachvollziehbare Begründung angeben muss, wenn er aus einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung nicht mehr zahlen will.

Der Kläger des zugrunde liegenden Streitfalls hatte bei der Beklagten eine Lebensversicherung mit eingeschlossener Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung abgeschlossen, aus der er infolge einer durch unfallbedingt erlittene Beeinträchtigungen eingetretenen Berufsunfähigkeit Leistungen erhielt, die die Beklagte gegenüber dem Kläger zunächst schriftlich und zeitlich unbefristet anerkannt hatte. Weniger als ein Jahr später hatte die Beklagte dem Kläger jedoch mitgeteilt, dass die Leistungsvoraussetzungen nicht mehr vorlägen und deshalb keine Versicherungsleistungen mehr erbracht würden. Der Kläger hatte die Beklagte vor dem Landgericht u.a. auf Zahlung der vereinbarten Berufungsunfähigkeitsrente in Anspruch genommen. Gegen das der Klage stattgebende Urteil wandte sich die Beklagte mit der Berufung, die jedoch überwiegend keinen Erfolg hatte.

Versicherer kann sich nach uneingeschränktem Anerkenntnis nicht mehr auf fehlende Voraussetzungen für Versicherungsfall berufen

Das Oberlandesgericht Celle entschied, dass der Versicherer durch das uneingeschränkte Anerkenntnis die Möglichkeit verloren habe, sich später auf das Fehlen der beruflichen oder gesundheitlichen Voraussetzungen des Versicherungsfalls zu berufen oder eine zum Zeitpunkt der Abgabe bereits vorhandene Verweisungsmöglichkeit nachzuschieben. Von ihrer Leistungspflicht könne die Beklagte nur unter den in den Versicherungsbedingungen vereinbarten besonderen Voraussetzungen wieder frei werden. Danach muss der Versicherer keine Leistungen mehr erbringen, wenn der Versicherte aufgrund eingetretener Veränderungen nicht mehr (zu mindestens 50 %) berufsunfähig ist und der Versicherer dies mitteilt.

Versicherer muss nachvollziehbare Begründung für Leistungseinstellung darlegen

An eine solche die Leistungspflicht beendende Einstellungsmitteilung sind besonderen Anforderungen zu stellen. Insbesondere muss sie eine nachvollziehbare Begründung für die Leistungseinstellung enthalten, die den Versicherungsnehmer in die Lage versetzt, seine Prozessrisiken abzuschätzen, wenn er die Mitteilung nicht akzeptiert. Dazu gehöre, dass der Versicherer dem Versicherungsnehmer etwaig eingeholte Gutachten oder ärztliche Bescheinigungen zugänglich macht, auf die der Versicherer seine Entscheidung stützt, und dem Versicherungsnehmer die Vergleichsbetrachtung aufgezeigt werde, die nach Ansicht des Versicherers zur Beendigung der Leistungspflicht geführt habe. Dies erfordere eine Vergleichsbetrachtung des Gesundheitszustandes des Versicherten, den der Versicherer seinem Anerkenntnis zugrunde gelegt habe, mit dem (angeblich) veränderten Gesundheitszustand des Versicherten zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung.

Gegenüberstellung der geschätzten Grade der Berufsunfähigkeit zum damaligen und jetzigen Zeitpunkt nicht ausreichend

Die formellen Anforderungen an eine solche Leistungseinstellung dürften nach Ansicht des Gerichts nicht überspannt werden. Ein gesonderter Bescheid sei nicht erforderlich, vielmehr könne der notwendige Vortrag dazu, dass und ab welchem Zeitpunkt der Versicherte wieder berufsfähig sei und aus welchen veränderten Umständen sich dies ergebe auch noch im Rechtsstreit selbst erhoben werden. In dem vom Gericht zu entscheidenden Sachverhalt habe der Versicherer dazu aber nicht ausreichend vorgetragen, weshalb die Leistungspflicht der Beklagten fortbestehe. Unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (Urteil vom 28. April 1999 - IV ZR 123/98) hob das Gericht hervor, dass es insbesondere nicht genüge, dass der Versicherer lediglich die von ärztlichen Gutachtern geschätzten Grade der Berufsunfähigkeit zum damaligen und jetzigen Zeitpunkt gegenüberstelle. Wegen des den Ärzten zuzubilligenden Beurteilungsspielraums, der Raum für individuell unterschiedliche Schätzungen lasse, bestehe nämlich die Möglichkeit, dass verschiedene Ärzte demselben Gesundheitszustand verschiedene Grade der Berufsunfähigkeit zuordnen. Deshalb lasse sich nicht ausschließen, wenn ein früheres und ein späteres Gutachten verschiedene Grade der Berufsunfähigkeit angeben, dass dem Unterschied keine Gesundheitsänderung, sondern lediglich verschiedene subjektive Maßstäbe der verschiedenen Gutachter zugrunde liegen. Eine unterschiedliche Bewertung des unveränderten Gesundheitszustandes gebe dem Versicherer aber kein Recht zur Leistungseinstellung.



OLG Celle, Urteil vom 19.11.20188 U 139/18 -

Quelle: Oberlandesgericht Celle/ra-online (pm)


Eine weitere Entscheidung zu diesem Thema:
  • Keine Kürzung der Berufsunfähigkeitsversicherung auf Basis von "Wahrscheinlichkeiten"
    BGH, Urteil vom 23.11.2011
    [Aktenzeichen: IV ZR 70/11]

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